Por favor complete la seguida forma y responda a todas las preguntas antes de su cita con el doctor.

Incluya la información sobre su seguro médico. 
¡Le veremos pronto!


Información del Paciente

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input





Invalid Input

*This information is requested due to Healthcare Reform laws dictated by Congress.

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input





Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input































































Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Lamentamos no tratar los problemas relacionados con la compensación de trabajadores o los casos de accidentes. Desafortunadamente, tendrá que buscar atención en otro lugar.

Historia Social

Invalid Input

 

Invalid Input
Invalid Input

 

Invalid Input

 

Invalid Input

 

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Historia Familiar

¿Quiénes en su familia ha tenido las siguientes enfermedades? (padre, madre, hermanos, etc.)

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Información de seguro médico

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Persona de contacto de emergencia

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Parte responsable (si el paciente es un menor)

Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input
Invalid Input

Todos los cargos y copagos tiene que pagar a la hora que los servicios están prestados. Es el paciente quien es responsable para los aspectos financieros de servicios prestados. Habrán cargos para cheques devueltos, para faltar a las citas sin notificación 24 horas antes de la cita, y para completar formas. Yo acepto a pagar por todos los deducibles, copagos, servicios no cubiertos por mi seguro médico y cualquier porción de servicios que no cubre mi seguro médico por completo, y entiendo que esos pagos tiene que pagar a la hora que los servicios están prestados o inmediatamente después de la presentación de la factura. Por la presente nombro Orange County Foot & Ankle Institute (OCFAI) como mi cesionario. Instruyo el administrador de mi plan de seguro médico, i.e. PLAN a pagar OCFAI directamente para todos servicios profesionales y médicos provistos por OCFAI a través de transferencias electrónicas de fondos (EFT) o por cheque(s) pagadero(s) y enviado(s) a OCFAI. YO AUTORIZO LA DIVULGACIÓN DE MI INFORMACIÓN MÉDICA QUE ES NECESARIA PARA PROCESAR RECLAMACIONES.

Invalid Input

A lo mejor de mi conocimiento, la información escrita arriba es correcta. Entiendo que durante mi tratamiento, estoy responsable por notificar el doctor y/o el personal médico a cambios en la información escrita arriba. También doy permiso para que se tomen fotos de mis pies que se guardarán sólo como parte de mi historia clínica. Los fotos no serán publicados como parte de investigaciones médicas ni serán distribuidos de cualquier forma sin mi permiso.

Invalid Input

Responsabilidades de pago

Nos complace darle la bienvenida a nuestra oficina. Los pacientes nuevos siempre están apreciados. Nuestra práctica ha crecido como resultado de nuestros relaciones excelentes con doctores remitentes y nuestros pacientes. Como nuestro paciente, por favor no dude en expresar sus preocupaciones o en preguntarles cualesquiera preguntas que tenga para nuestro doctor o personal. Para asistirle en pagar por su tratamiento podiatrico, las seguidas opciones están listadas. Por favor léelas cuidadosamente y no dude en discutirlas con nosotros.

Si NO TIENE seguro médico: Tiene que pagar, por completo, a la hora que el servicio está prestado.

*Para su conveniencia, aceptamos todas las principales tarjetas de crédito/débito, y efectivo. Aceptamos cheques personales por pagos menos de $50.00.

Si tiene seguro médico: El porcentaje de la cobertura de su compañía de seguros pueda ser basada en el horario de tarifas reducidas para servicios médicos de la compañía, y pueda ser menos que los pagos exactos, resultando en menos cobertura para usted. Orange County Foot & Ankle Institute no tiene control de esta situación. Menos cobertura es el resultado directo del plan elegido por usted o su empleador. Por favor, tenga en cuenta que no podemos renunciar a los copagos. Somos requeridos por la ley a recaudar los copagos.

Seguro comercial: Entregaremos su reclamación a su compañía de seguros para usted. Usted es responsable para cualquier deducible o copago no cubierto por su seguro médico. Una vez que nuestra oficina recibe el pago de su compañía de seguros, le pasaremos la factura a usted para la cantidad que todavía le falta, y la tiene que pagar dentro de 30 días. Puede elegir a tener una tarjeta de crédito en archivo para pagar estos balances que le quedan su compañía de seguros.

Medicare: Esta oficina acepta Medicare. Sin embargo, los pacientes de Medicare son responsables, por completo, por el deducible anual inicial y por 20% de coaseguro. La ley federal requiere que los doctores recauden esta suma. Si tiene seguro médico secundario para cubrir el 20%, entregaremos el balance a este seguro médico y usted sólo será responsable por el deducible anual.

Invalid Input

 

Connect With Us